Pay-for-Performance zwischen Pharmaunternehmen und Krankenkassen - Eine Analyse der Rechts- und Sachlage sowie Reformvorschläge

Die Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steigen seit Jahren kontinuierlich an. Eine der Hauptgründe liegt in der Verschreibung von Arzneimitteln für neuartige Therapien (sog. ATMPs). ATMPs werden häufig im Rahmen spezieller Zulassungsverfahren zugelassen (z.B. bedingte Zulassung), da nicht ausreichend viele Daten zur Wirksamkeit und Unbedenklichkeit vorliegen. Es stellt sich daher die Frage, wieso die GKV den kompletten Preis für ein Arzneimittel bezahlen soll, obwohl die Wirksamkeit (noch) nicht ausreichend durch Studien nachgewiesen wurde. Eine Möglichkeit zur Kostenreduktion stellen Pay-for-Performance-Vereinbarungen dar, welche die Höhe der Bezahlung für ein Arzneimittel an die Wirksamkeit knüpfen.
Die vorliegende Arbeit befasst sich mit dem Pay-for-Performance-Gedanken in Form der produktbezogenen Performance-Garantie zwischen Pharmaunternehmen und gesetzlichen Krankenkassen. Der Gesetzgeber regelt bisher lediglich die Möglichkeit, erfolgsbasierte Vereinbarungen zu treffen. Wie solch eine Vereinbarung auszugestalten ist, darüber schweigt der Gesetzgeber.
Die Arbeit liefert neben der systematischen Analyse bestehender Möglichkeiten und Probleme, eine Entwicklung eines konzeptionellen Rahmens, der sowohl allgemeine Überlegungen als auch konkrete Lösungsvorschläge für die identifizierten Herausforderungen umfasst. Weiterhin werden Reformvorschläge unterbreitet, wie eine präzise, praktikable und einheitliche Pay-for-Performance-Regelung in die bestehende Gesetzeslage eingearbeitet werden kann.